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    結直腸癌的防治

    外二科 于躍明教授

    n 結直腸癌特點

    早期癥狀隱匿,不易重視。

    高發病率、高死亡率。

    腺瘤惡變需較長時間(約10年)。

    n 發病率

    結直腸癌是世界上高發惡性腫瘤之一,每年大約有一百萬人發病,有近50萬人死于該病。美國結直腸癌的發病率占惡性腫瘤的第三位,死亡率為第二位,2007年的調查中有153740例新發病人,52180名患者死亡。在歐洲其發病率和死亡率均占第二位。而在我國有數據顯示年均新發結直腸癌病例達13萬,并以年均4%增幅不斷攀升。

    我國結直腸癌發病率大約46.8/10萬,繼胃癌、肺癌之后,這一發病率已接近西方發達國家。中國已進入結直腸癌高發地區的行列。

    主要分布在江蘇、上海、浙江、福建等地區。

    發病年齡以40-50歲為多,中位年齡為45歲,較國外早10-15年。

    n 大腸癌年輕化

    國內38歲的民營企業家王均瑤死于晚期大腸癌

    全球麥當勞44歲的首席執行官(CEO)死于結腸癌

    40歲以下的年輕人患結直腸癌的比例約占結直腸癌總人數的20%。年齡小于30歲的直腸癌患者所占比例,已由10年前的8%上升到15.5%,年齡低于20歲的直腸癌患者由10年前的1%上升到6%。

    n 為何大腸癌離我們如此之近來勢洶洶?

    n 大腸癌是吃出來的!

    隨著經濟的發展,人們生活方式以及飲食結構的西化,使大腸癌的發病率增高,而發病年齡下降。

    高蛋白質、高脂肪、低纖維素的飲食習慣,經常食用油炸、腌制食物,以及缺乏體育鍛煉都可能增加大腸癌的發病幾率。

    對于高危人群更應注意。

    n 哪些是大腸癌高危人群?

    大腸癌高發區40歲以上有消化道癥狀,如便血、黏液便及腹痛者;

    有大腸癌病史者;

    有大腸癌癌前病變者,如大腸腺瘤、潰瘍性結腸炎、克隆氏病、血吸蟲病患者;

    有大腸癌家族史的直系親屬;

    有大腸息肉家族史的直系親屬;

    有盆腔放療史者。

    n 臨床表現

    n 早期癥狀

    結直腸癌在早期常缺少癥狀,病人無明顯異常改變 。如有以下癥狀要注意:

    便血

    大便習慣異常:排便次數增加、便秘與腹瀉交替出現

    大便性狀改變:粘液性便、粘液血便

    大便形狀改變:排便費力,有壓跡,呈槽溝狀扁條狀、細條狀等

    n 中晚期癥狀

    便次明顯增多、里急后重、腸梗阻表現等。

    可有全身癥狀:食欲不振、體重減輕、貧血等。

    侵犯周圍組織器官,如膀胱和前列腺等鄰近組織,引起尿頻、尿急和排尿困難。侵及骶前神經叢,出現骶尾和腰部疼痛。

    向遠處轉移,如到肝臟,引起肝腫大,腹水、黃疸,甚至惡液質等表現。

    n 診療現狀

    n 診斷

    病史及癥狀

    查體很重要

    腹部CT

    腫瘤標志物是確診標準

    組織學分類為乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細胞癌、未分化癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、類癌等,以管狀腺癌最多,占 67.22 %。

    大腸癌的擴散與轉移方式有直接浸潤、種植轉移、淋巴轉移及血行轉移,主要為淋巴轉移。

    n 手術治療

    手術切除大腸癌仍是目前主要的治療方法,盡量做根治性手術。

    直腸癌保肛手術所占比例越來越高,主要是手術技術提高、TME(全直腸系膜切除)推廣、吻合器的應用,但更重要的是越來越多學者接受遠端安全切緣為1~2 cm的意見。常用保肛手術是前切除術、Park手術、改良Bacon手術及根治性局部切除術。越來越多距肛門緣4~5 cm的直腸癌也常能成功地施行前切除術。

    n 微創手術

    1.直腸腔內手術 經肛門內窺鏡微手術(transanal endoscopic microsurgery, TEM)是治療直腸腫瘤的一種微創傷新技術,經內鏡能完成切開、止血、結扎、縫合的微創手術。它對切除直腸和低位乙狀結腸的良性病變和早期癌是安全的(并發癥發生率4. 3% )和有效的(復發率為7% )。

    2.腹腔鏡下結直腸癌切除術( laparoscopiccolorectal resection, LCR)由于LCR有切口小、術后疼痛輕、腸功能恢復快、住院時間短等優點,頗受患者歡迎。廣泛用于結腸癌,但對于直腸癌技術要求高,保留神經和吻合器的應用受限,一些學者認為還需要進一步證實其安全性、有效性和患者受益程度。

    n 輔助治療

    常用化療方案有甲酰四氫葉酸鈣(calcium folinate, CF)+5-Fu+奧沙利鉑(oxaliplatin, OX)FOLFOX方案和5-Fu+CF+依立替康( irinotecan, IRI)IFL方案

    放療主要對腫瘤較大或術后切緣陽性等患者進行,達到降期、減少局部復發,但對生存率無肯定作用

    目前主張術前放化療結合應用的新輔助治療,術后繼續化療

    n 靶向治療

    希羅達是一種新型口服氟脲嘧啶氨基甲酸醋類藥物,與血漿和正常組織相比,希羅達可通過腫瘤組織中的胸昔磷酸化酶的選擇性,從而使腫瘤組織產生更高濃度的5-Fu,單藥治療對大腸癌的有效率不低于5Fu/LV方案。

    針對EGFR的單抗類藥物如西妥西單抗、貝伐單抗等,對野生型K-RAS基因的晚期患者或對化療不敏感的患者療效確切。北京上海等城市一些醫院推薦對K-RAS基因進行常規檢測。

    n 術后監測

    根治術后5年內都應監測,至少在3年內每2-3個月復查CEA,每半年左右復查胸片、腹部CT等,如CEA持續升高,則很可能為復發或轉移。有必要進一步檢查,以發現轉移灶。

    n 肝轉移的治療

    大腸癌最易發生肝轉移

    應進行綜合治療

    對于可Ⅰ期手術的患者,術前介入治療+手術切除(原發灶和肝轉移灶)+術后靜脈化療,可能是較好的治療方案。

    而對于無法切除的患者,術前介入+手術切除原發灶+術后介入與靜脈化療結合對于患者的預后有一定的幫助。

    對于治療失敗的患者,靶向治療(ErbituxAvastin)或許是很好的選擇。

    n 結直腸癌的預防

    1、避免長期進食高脂食物,多進富含纖維的食物,保持大便通暢。

    2、多食用新鮮蔬菜、水果、大蒜、茶葉等天然抑癌食品,適當補充維生素A、B12、C、D、E和葉酸。

    3、積極防治癌前病變,對有腸息肉,尤其是腸息肉家族遺傳性患者,須及早予以切除;大力防治血吸蟲病及血吸蟲肉芽腫。

    4、對有癌瘤遺傳易感性和癌瘤家族史的人群應定期行癌前普查;近期有進行性消瘦及大便習慣改變者,也應及早行有關檢查,以期盡早發現。

    5、對早期腸癌手術后或放療后患者,應定期復查,有條件者可長期堅持給予扶正抗癌中藥鞏固治療,預防復發。

    n 結直腸癌的普查

    n 普查工作的困難

    結直腸癌篩查的醫從性較低

    我國經濟條件所限,醫療費用緊張,不要說行結腸鏡篩查有很大困難,即使進行FOBT普查在人力和物力上也存在不少困難 。

    新方法、新技術有待完善。

    n 解決之道

    糾正對結腸鏡檢查痛苦大的不正確認識,適當降低檢查費用等, 提高篩查的醫從性。

    要做好篩查工作尚需國家基本醫療保險的支持,建議將結直腸癌的篩查納入醫保項目中去,為廣泛開展結直腸癌的篩查創造條件

    繼續完善、應用新技術

    n 普查技術

    FOBT —最簡單實用

    乙狀結腸鏡

    結腸鏡發現息肉和結直腸癌的最佳手段

    血清學指標目前還未發現有價值的血清學指標

    糞便基因學檢測很有前途

    CT模擬結腸鏡成像技術是最新發展的一項新技術, 可以對腸道腫瘤進行三維重建

    n 篩查標準

    尚無統一意見

    鄭樹教授提出結直腸癌篩查方案:(1)初篩:年齡≥40歲者,符合下列4項中的1項或以上:FOBT陽性;②一級親屬有結直腸癌史;③本人有腸息肉或癌腫史;④有慢性腹瀉、慢性便秘、黏液血便、慢性闌尾炎和精神刺激史等5項中2項或以上。(2)復篩(內鏡):結腸鏡陽性者接受診治;結腸鏡陰性者,如果上述1項陽性,則每2~3年復篩1,如果上述2項或以上陽性者,每年復篩1次。


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